همه چیز درباره آندومتريوز؛ يك بيماري خوشخيم اما پيشرونده
دكتر آفت دنيوي - جراح و متخصص زنان، زايمان و نازايي
مثبت زندگی: آندومتريوز كه بيشتر در زنان 20 تا 30 سال ديده ميشود، اختلالي است كه در آن بافت مشابه پوشش داخلي رحم (آندومتر) در نقاطي غيرمعمول در قسمت پايين شكم ظاهر شده و معمولا روي تخمدانها، لوله رحم، لگن، روده، مثانه و حتي در بيني، ريه و مغز ديده شده است. يكي از علائم شايع آندومتريوز ناباروري است و حدود 40 درصد از زناني كه به اين بيماری مبتلا هستند، نابارورند؛ بنابراين شناخت اين بيماري بسيار اهميت دارد. پس اگر قاعدگي دردناكي داريد و قادر به باردارشدن نيستيد و بههمراه اجابت مزاج، دچار خونريزي ميشويد، بهتر است به يك پزشك متخصص مراجعه كنيد زيرا ممكن است دچار بيماري آندومتريوز شده باشيد.
علل بیماری
آندومتريوز عبارت است از كاشتهشدن بافت رحم يا آندومتر در هر قسمت از بدن غير از رحم براي مثال در تخمدان، در سطح صفاقي شكم، روده و مجاري ادراري. اين بيماري يك بيماري خوشخيم ولي با ماهيت پيشرونده است و فرضيههاي متعددي درمورد علت آن وجود دارد. يكي از اين فرضيهها، فرضيهاي است كه تامسون ارائه داده است و طبق آن خون قاعدگي كه از لولههاي رحمي پس زده ميشود در نواحي ديگر مخصوصا حفره صفاق شكم كاشته ميشود و آندومتريوز ايجاد ميشود و گاهي از طريق يك عمل جراحي خون در ناحيهاي از بدن كاشته ميشود و گاهي ممكن است از طريق عروق لنفاوي لگن انتقال داده شود و حتي ديده شده كه آندومتريوز در عروق ريه افراد گزارش شده است. درواقع اين خون براي اينكه به ريه فرد برسد نميتواند از طريق خون قاعدگي در لگن يا از طريق لولههاي رحمي پخش شود؛ بنابراين توجيه اين مساله ميتواند آن باشد كه از طريق عروق لنفاوي وارد ريه شده و حتي موارد نادري گزارش شده كه برخي خانمها همزمان هنگام دوره ماهانه خلط خوني پيدا ميكنند و در بررسيهاي بعدي مشخص شده كه اين خانمها آندومتريوز ريه داشتهاند. فرضيههاي ديگري وجود دارد و عدهاي معتقدند آندومتريوز مانند بسياري از بيماريهايي كه اصطلاحا به آنها بيماريهاي خود ايمني گفته ميشود، مانند روماتيسم مفصلي يا لوپوس يك بيماري خودايمني است كه بدن عليه خودش عمل ميكند و يك نقص ايمني باعث ميشود كه سلولهاي بافت آندومتر رحم در ناحيه ديگري كاشته شوند.
علائم و نشانهها
برحسب عمق و ميزان گسترس ضايعات، علائم بيماري متفاوت است، ولي بهطور كلي سه علامت كلاسيك مشخص در اين بيماري ديده ميشود. اولين علامت درد هنگام قاعدگي است و عامل دوم درد هنگام مقاربت است و سومين علامت آن ناباروري است؛ البته شدت و ضعف درد مشخصه نشانه گسترش و عدم گسترش بيماري نيست. يعني اگر شخصي درد زيادي احساس ميكند نشاندهنده اين نيست كه آندومتريوز در او پيش رفته باشد و برعكس اگر فردي دچار درد خفيف است، بيماري او ساده باشد. علائم بيماري بسته به عمق گسترش ضايعه به ديواره لگن فرق ميكند. معمولا اگر خانمي نزد ما بيايد و دچار درد هنگام قاعدگي باشد و به داروهاي ضدالتهابي غيراستروئيدي مانند مفناميكاسيد و ژلوفن جواب داده نشود يا دردهايي داشته باشد كه چند روز قبل از قاعدگي به وجود ميآيد بايد به آندومتريوز شك كنيم و گاهي مواقع ممكن است آندومتريوز تيغه بين مقعد و واژن را درگير كرده باشد و در زمان پريود اين افراد دردهايي دارند كه به ناحيه مقعد آنها فشار وارد ميكند و اغلب دچار يبوست ميشوند و اگر آندومتريوز تنه رحم را درگير كرده باشد، باعث ميشود رحم به عقب بازگشت داشته باشد، چسبندگي ايجاد و فرد دچار دردهاي مزمن لگني شود. اگر بيماري مجاري ادراري را درگير كرده باشد، ممكن است پهلوها و پشت درد بگيرد و فرد دچار تكرر ادرار و اضطرار براي دفع ادرار شود. در مواردي ممكن است از سه تا هفت روز قبل از شروع پريود فرد دچار لكهبيني شود.
كيستهاي پرخطر
اگر آندومتريوز بهصورت كيست تخمداني باشد كه به آن آندومتريوما گفته ميشود. زماني كه در اين آندومتريوما سوراخي ايجاد شود و نشر مقادير مايع از آن صورت گيرد فرد درد قابلتوجهي را تجربه ميكند و اگر اين كيستها پاره شوند درد خيلي شديدي احساس ميشود كه ميتواند موارد حادي براي سلامت فرد ايجاد كند ولي در 10درصد موارد آندومتريوما ممكن است علائم حادي ايجاد كند كه در اين صورت به اقدامهاي اورژانسي براي درمان بيماري نياز است.
ناباروري يكي از پيامدهاي شايع بيماري
در 20 تا 40 درصد موارد خانمهايي كه مبتلا به آندومتريوز هستند، دچار ناباروري ميشوند كه اغلب به علت چسبندگيهاي لگني و به علت عفونت مزمن لولهها يا كاهش حركت لولهها و برهم خوردن ارتباط بين تخمدان و لوله است و متاسفانه در درصد زيادي از افرادي كه با آندومتريوز باردار ميشوند، سقط افزايش مييابد؛ البته علائم ديگري مثل بالارفتن سطح پرولاكيتن، كاهش ميزان پروژسترون و اشكال در لانهگزيني ناشي از آندومتريوز است كه خطر ناباوري را افزايش ميدهد.
روشهاي تشخيص بيماري
ابتدا شرح حال و يافتههاي باليني و معاينات به پزشك در تشخيص بيماري كمك ميكند و روش بعدي آزمايش هورموني و اندازهگيري C125 است كه در اواخر دوران قاعدگي صورت ميگيرد و در اين دوران سطح آن بالا ميرود و در 80 درصد خانمهايي كه به آندومتريوز مبتلا هستند اين سطح بالاست و حداكثر آن تا 35 است و در اين افراد احتمالا از 16 بالاتر است. روش ديگر اندازهگيري فاكتور پروتئين جفتي 14 است و همچنين سونوگرافي داپلر كه بهتر است به صورت واژينال انجام شود و در تشخيص بيماري بسيار راهگشاست و پزشك ميتواند بين تودههاي بدخيم سرطاني و آندومتريوز افتراق بدهد. روش ام.آر.آی هم تا حدودي كمك ميكند، ولي تشخيص قطعي آندومتريوز با لاپاراسكوپي است كه در اين روش از طريق دوربيني كه از ناف فرد عبور داده ميشود، حفره لگن كاملا بررسي ميشود و از طريق دو سوراخ ريزي كه در دو قسمت پايين شكم ايجاد ميكنند، تكهبرداريهاي لازم را انجام ميدهند.
وقتي پاي توده بدخيم در ميان است
در مطالعهاي ديده شده است يك درصد از تودههاي زير پنج سانتيمتر و 11 درصد از تودههاي بين پنج تا 10 سانتيمتر و 72 درصد تودههاي بالاي 10 سانتيمتر بدخيم گزارش شدهاند؛ يعني اگر تودههايي با سايز بزرگ مشاهده ميكنيم به صرف اينكه آندومتريوز است نبايد بررسيهاي ديگر را محدود كنيم و حتما بررسيهاي لازم ديگر را بايد انجام دهيم كه اگر توده بدخيم بود، هنگام عمل با مشكل مواجه نشويم و مريض از قبل آمادگي داشته باشد (روده او تخليه شده باشد) تا اگر توده به نواحي ديگر گسترش پيدا كرده بود هنگام عمل اقدامات لازم براي پاكسازي را انجام دهيم.
درمان قطعي وجود ندارد
بسته به طيف بيماري آندومتريوز درمان فرق ميكند، اگر بيماري در موارد خفيف تا متوسط باشد ممكن است درمان هورموني با درمان محافظهكارانه فرقي نداشته باشد يعني اگر هورموندرماني را در اين بيمار شروع كرده يا صورت ندهيم در درمان بيماري تاثيري چنداني ندارد، ولي سن بيمار و مدت ناباروري فاكتورهاي مهمي هستند و اگر مريضي باشد كه سن بالاتري داشته و مدت ناباروري بيشتري دارد بايد اقداماتي كه براي او انجام ميدهيم سريعتر و جديتر باشد تا زمان از دست نرود. بعضي مواقع ممكن است درمان بيماري از طريق ليزر باروري را جلوتر بيندازد، ولي روي كل ميزان باروري تاثيري ندارد. در گذشته در موارد خفيف و متوسط بيماري به سراغ جراحي ميرفتند، ولي حالا اعتقاد بر اين است تا جايي كه ممكن است از جراحي خودداري كنيم زيرا جراحي چسبندگيهايي ايجاد ميكند كه خودش ميتواند مزيد بر علت شود و باعث ناباروري شود.
در بعد درماني دارو اغلب سعي ميشود دردهاي ناشي از بيماري را از طريق تجويز داورهاي سادهتري نظير مفناميكاسيد و ژلوفن كاهش دهند، ولي اگر اين داروها موثر واقع نشوند از داروهاي ديگر نظير پروژسترون و دانازول استفاده ميشود كه اين داروها ضد هورمونهاي زنانه هستند و ميتوانند علائم را كمتر كنند؛ البته دانازول اگر به صورت خوراكي داده شود، ممكن است باعث بالا رفتن هورمونهاي مردانه شود ولي اگر بهصورت حلقههاي واژينال (در ايران وجود ندارد) تجويز شود عوارض كمتري دارد؛ البته ممكن است در صورت مصرف دانازول و داروهاي ديگري مثل ديفرلين علائم تنها به مدت شش ماه برطرف شود و دوباره ظهور يابد؛ در واقع درمان قطعي براي اين بيماري وجود ندارد مگر اينكه در فردي که در سن بالا به آن دچار شده و قصد بارداري هم ندارد، رحم و تخمدانها را به طور كامل برداشت و نقاط آندومتريوزي را كه در لگن است، بسوزانيم.
اقدام به بارداري مهمترين توصيه
پس از برداشتن كيستهاي نوع آندومترويوما احتمال برگشت مجدد كيست بسيار زياد است و معمولا متخصصان پس از برداشت كيست مدتي فرد را تحت درمان دارويي قرار ميدهند تا تخمكگذاري را محدود كنند. داروهايي نظير قرصهاي ضدبارداري، آمپول ديفرلين، قرص دانازول هم توصيه ميشوند ولي احتمال عود وجود دارد و اگر سايز اين كيستها از پنج سانتيمتر بالاتر باشد، برداشتن آن بهتر است و اينكه پس از برداشت كيست فرد به سرعت اقدام به باردار شدن كند زيرا اين كيستها دوباره پس از يك سال ظاهر ميشوند و در اين صورت شايد تنها از طريق روش IrF بتواند باردار شود كمااينكه به دليل چسبندگي زياد در اين افراد احتمال پاسخ به IrF هم ضعيف است.
و باز هم آلودگي هوا
آلودگي هوا و وجود سموم مختلف صنعتي باعث افزايش شيوع بيماري آندومتريوز در بانوان ميشود. مهمترين عوامل اين بيماري طبق يك بررسي عوامل ژنتيكي و اختلالات اليمونولوژيك در اثر سموم محيطي مانند سم دياكسين و ايزواستروژن است. شيوع اين بيماري به طور كلي يك درصد و در افرادي كه اقوامشان مبتلا باشند هفت درصد و در شهرهاي صنعتي سه تا چهار درصد و در زنان نازا تا 70 درصد است. سم دياكسين كه از عوامل ايجاد آندومتريوز است در آلودگيهاي صنعتي و خصوص در شهرهاي صنعتي بيشتر ديده ميشود و يكي از موارد آزاد شدن ايزواستروژنها بهعنوان عامل احتمالي ابتلا به اين بيماري ريختن مايعات و غذاهاي داغ در ظروف پلاستيكي يكبارمصرف است.